| 必須 | （例：心理 太郎） |
| 必須 | （例：しんりたろう） |
| 必須 | （例：090-0000-0000） |
| 必須 | （例：example@example.com） |
| 必須 | （例：札幌市中央区北2条西7丁目1-7） |
| | （例：グランドハイツ 707） |
| | ※法人名義でご入金をされる場合は、必ずご記入ください。 |
| 必須 | コミュニケーション２級講座、カウンセラー初級講座ともに入門講座ですので、
午前２級講座・午後初級講座の受講順で差し支えありません。 |
| 必須 | コミュニケーション２級講座、カウンセラー初級講座ともに入門講座ですので、
午前２級講座・午後初級講座の受講順で差し支えありません。 |
| 必須 | |
| 必須 | （申し込み後にキャンセルの場合は、キャンセル規定が適用されることを理解しています） |
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| | 領収書に記載する宛名が、お振り込み名義と異なる場合はご記入ください。 |